Plusieurs recommandations suggèrent d’initier le méthotrexate (MTX) dans la PR à des doses de 10–15mg/semaine par voie orale [1Visser, e al. Ann Rheum Dis 2009 ;

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti] avant d’augmenter afin d’obtenir une dose moyenne de 20mg/semaine [2Taylor, e al. J Clin Med 2019 ;

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti] selon la réponse clinique. Cependant, une stratégie d’initiation plus agressive est parfois proposée dans une optique de contrôle serré de la maladie et d’obtention plus rapide de l’objectif thérapeutique. Cette approche pourrait néanmoins être limitée par le fait que la tolérance du MTX est liée à la dose utilisée [1Visser, e al. Ann Rheum Dis 2009 ;

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Notre objectif était de comparer l’efficacité et la tolérance à 3 et 6 mois de 2 stratégies d’initiation du MTX : une basée sur les recommandations et une pragmatique plus agressive.

Étude observationnelle rétrospective monocentrique. Inclusion des patients consécutifs atteints de PR répondant aux critères ACR/EULAR 2010 ayant débuté en un traitement par MTX en première ligne thérapeutique au cours des 2 dernières années suivant une des 2 stratégies suivantes : une « classique » définie par une initiation à la dose de 10–15mg/semaine par voie orale et une « agressive », définie par une initiation à la dose 15mg/semaine par voie sous-cutanée (SC) ou à une dose>15mg/semaine par voie orale ou SC. L’augmentation des doses de MTX et/ou le passage à la voie SC étaient possibles à 3 mois. L’efficacité a été évaluée à 3 et à 6 mois en utilisant le score DAS28-CRP. Le recueil des effets secondaires a également été réalisé après 3 et 6 mois de traitement.

Nous avons inclus 101 patients (85 femmes) avec un âge moyen de 55±12 ans et une durée de la maladie de 5±6 mois. La fréquence des facteurs rhumatoïdes, des anticorps anti-CCP et des érosions était respectivement de 83 %, 81 % et 38 %. Soixante et un patients ont initié le MTX de façon « classique », avec une augmentation des doses/et ou un passage en SC à 3 mois pour 31 patients, et 40 patients ont débuté le traitement de façon « agressive », avec une augmentation des doses/et ou un passage en SC à 3 mois pour 14 patients. Il n’y avait pas de différence entre ces 2 groupes à l’inclusion en termes d’âge, sexe, durée de la maladie, statut anticorps, DAS28-CRP, fréquence des érosions osseuses, indice de masse corporelle, fonction hépatique/rénale et comorbidités. Une efficacité plus rapide était notée à 3 mois avec la stratégie « agressive » (diminution du DAS28-CRP de 4,34±0,91 à 2,39±0,75, soit une variation de 1,95±1,21 points, p=0,0001) par rapport à la stratégie « classique » (diminution du DAS28-CRP de 4,09±0,62 à 2,88±0,73, soit une variation de 1,21±0,90 points, p=0,12). Les scores DAS28-CRP étaient similaires à 6 mois dans les 2 groupes (2,55±1,04 vs 2,51±1,14). La fréquence des effet indésirable à 3 mois était inférieure pour la stratégie « agressive » par rapport à la stratégie « classique » (7/40, 18 % vs 21/61, 34 %, p=0,080), en particulier des effets secondaires digestifs (3/40, 7,5 % vs 16/61, 26 %, p=0,021). La cytolyse hépatique (>2N) était plus fréquente dans la stratégie agressive (4/40, 10 % vs 1/61, 1,6 %, p=0,057). La fréquence de l’asthénie était similaire dans les 2 groupes (7/4, 18 % vs 6/61, 10 %, p=0,25). À 6 mois, la fréquence des effets secondaires était de 7,5 % (3/40 patient) dans la stratégie « agressive » vs 18 % (11/60) dans la stratégie « classique » (p=0,14). Un seul arrêt de traitement lié à une intolérance a été noté dans le groupe « agressif » vs 9 dans le groupe « classique » (p=0,042).

Il est possible d’initier de façon plus agressive le MTX dans la PR en pratique courante. Cette stratégie est associée à une réponse plus rapide et à une meilleure tolérance. Ces résultats seront à confirmer dans des études prospectives.